PAMI: un millonario fraude con prestaciones oftalmológicas

El PAMI detectó un esquema sistemático de fraude en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se replica en distintos puntos del país. Las auditorías, basadas en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME), revelaron irregularidades en Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y otras jurisdicciones, lo que descarta que se trate de hechos aislados. La repetición de patrones entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos permitió a los auditores reconstruir circuitos de derivación y facturación que se sostenían en el tiempo, con prácticas similares independientemente de la provincia.

Sobrefacturación y prestaciones fantasma

Entre las principales maniobras identificadas se destaca la sobrefacturación de anteojos: los prestadores recetaban lentes de baja graduación pero facturaban módulos de alta gama, hasta cinco veces más caros. Mientras un módulo real ronda los $4.941, se detectaron facturaciones de hasta $27.204.

A esto se suman las llamadas “prestaciones fantasma”, es decir, consultas y estudios que nunca se realizaron. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico, lo que evidencia un uso irregular del sistema para generar facturación indebida. También se detectaron inconsistencias en la codificación de prácticas, como primeras consultas registradas como seguimientos para incrementar el valor facturado.

Circuitos cerrados y cobros indebidos

La investigación también detectó circuitos cerrados con conflictos de interés, donde médicos derivaban sistemáticamente a una misma óptica, en algunos casos con vínculos familiares directos. Este esquema garantizaba un flujo constante de pacientes hacia determinados prestadores, consolidando un circuito económico cerrado.

Además, se registraron cobros indebidos a jubilados por lentes que debían ser gratuitos. Bajo el argumento de ofrecer productos “mejores”, se les cobraban sumas elevadas, mientras que el prestador también facturaba la prestación al PAMI. Se identificaron casos con pagos de hasta USD 1.500 más $353.500 por anteojos cubiertos por el sistema, lo que posiciona al afiliado como la principal víctima del circuito fraudulento.

Perjuicios millonarios

Las auditorías documentaron múltiples casos. En Santiago del Estero se confirmaron 606 situaciones de sobrefacturación con un perjuicio estimado de $10,4 millones, junto con una fuerte concentración de derivaciones hacia una misma óptica. En Entre Ríos se detectaron más de 600 casos con recetas sin sustento médico e incluso sin dioptrías, lo que las vuelve clínicamente inválidas.

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También se identificaron irregularidades en Mar del Plata, donde se combinaron cobros indebidos a afiliados con prestaciones sin respaldo clínico, y en Concordia, donde se registraron cientos de prácticas concentradas en un solo profesional. Estos niveles de actividad encendieron alertas por superar ampliamente los parámetros normales de atención.

El avance de la investigación

El esquema se enmarca en una investigación más amplia sobre el sistema OME, que ya derivó en al menos seis causas judiciales activas por estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.

Uno de los expedientes más avanzados se tramita en la Justicia Federal de Rafaela, donde se solicitó el juicio oral para un médico y una farmacéutica acusados de emitir más de 600 recetas apócrifas. La maniobra fue confirmada a partir del rastreo de direcciones IP, que ubicó la emisión de recetas en computadoras dentro de la propia farmacia, lo que reforzó la hipótesis de una operatoria coordinada.

Volúmenes imposibles

Otro de los puntos que surgió de las auditorías fue la detección de volúmenes de atención incompatibles con cualquier práctica médica real. Se registraron profesionales que emitieron cientos de órdenes en un solo día, lo que implicaría jornadas de trabajo materialmente imposibles. Estas anomalías exponen debilidades en los mecanismos de control previos y el uso indebido de credenciales dentro del sistema.

Nuevos controles y objetivo de saneamiento

Desde el organismo señalaron que las auditorías forman parte de un proceso de saneamiento del sistema, tras detectarse un fuerte déficit y múltiples irregularidades. En ese marco, se implementaron controles más estrictos, monitoreos permanentes, validación de identidad de afiliados y herramientas de trazabilidad digital para detectar desvíos en tiempo real.

Según fuentes oficiales, el objetivo es “desarticular los mecanismos de fraude y garantizar que los recursos lleguen efectivamente a los jubilados”, en un contexto donde el esquema detectado aparece como uno de los más extendidos en la historia reciente del PAMI. Además, remarcaron que las prestaciones continúan garantizadas mientras avanzan las investigaciones y las sanciones a los responsables.